​De uitoefening van de geneeskunde is in België onderworpen aan een stelsel van strikt gereguleerde toegangsvoorwaarden. Wie over de vereiste kwalificaties beschikt en aan de wettelijke formaliteiten voldoet, verkrijgt in beginsel een onbeperkt recht om het beroep uit te oefenen. De wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg (hierna: kwaliteitswet) heeft dit uitgangspunt fundamenteel ter discussie gesteld door naast de formele bevoegdheid ook de feitelijke bekwaamheid als zelfstandige juridische norm te verankeren.

Twee begrippen, één arts

Het gezondheidsrecht hanteert twee begrippen die in de volksmond vaak door elkaar worden gebruikt, maar juridisch scherp van elkaar moeten worden onderscheiden.

Bevoegdheid verwijst naar de formele, normatieve toelating om medische handelingen te stellen. Zij vloeit voort uit de vervulling van drie cumulatieve voorwaarden, namelijk het bezit van een masterdiploma in de geneeskunde, de toekenning van een visum door de FOD-volksgezondheid, en de inschrijving op de lijst van de Orde der Artsen. Wie zonder deze toelating geneeskunde uitoefent, begaat een strafrechtelijk gesanctioneerde overtreding wegens onwettige uitoefening van de geneeskunde.

Bekwaamheid heeft daarentegen betrekking op de feitelijke en voortdurende geschiktheid van de arts om medische handelingen op deskundige en verantwoorde wijze uit te voeren. Het begrip omvat niet enkel de aanwezige kennis en technische vaardigheden, maar ook het vermogen die competenties correct te actualiseren in het licht van de evoluerende stand van de wetenschap. In de rechtsleer spreekt men van 'feitelijke bekwaamheid', een per handeling en per moment te beoordelen geschiktheid, die losstaat van de formele erkenning. Bevoegdheid en bekwaamheid kunnen bijgevolg divergeren; een arts kan over de formele toelating beschikken zonder feitelijk bekwaam te zijn, en omgekeerd.

Het is precies deze discrepantie die de Kwaliteitswet tracht te adresseren, met als centrale doelstelling de permanente aantoonbare bekwaamheid als wettelijke norm te verankeren naast de reeds bestaande bevoegdheidsvereisten.

Het portfolio als bewijsinstrument: ambitie versus normering

De Kwaliteitswet introduceert het concept van de 'aantoonbare bekwaamheid en ervaring'. Een arts mag uitsluitend handelingen stellen waarvoor hij op het betrokken moment over voldoende bekwaamheid en ervaring beschikt. De wetgever koppelt deze norm aan de algemene zorgvuldigheidsplicht van de bonus medicus en legt de verantwoordelijkheid voor de beoordeling van de eigen bekwaamheid uitdrukkelijk bij de arts zelf. Het bewijsinstrument waarmee die permanente bekwaamheid moet worden gedocumenteerd, is het persoonlijk portfolio.

Op het normatieve vlak stelt dit systeem teleur. De wet laat de invulling van het portfolio grotendeels over aan de arts zelf, en ook de memorie van toelichting biedt slechts indicatieve richtlijnen. Concrete minimumnormen, een periodieke controleplicht of een objectief toetsingscriterium voor wat als 'voldoende' geldt, zijn niet uitgewerkt. De bevoegdheid van de Koning om nadere uitvoeringsregels vast te stellen is tot op heden ook onbenut gebleven.

Hierdoor ontstaat een tweeledig rechtszekerheidsprobleem. Enerzijds ontbreekt voor de arts een afdwingbaar kader dat hem toelaat zijn eigen positie te toetsen. Anderzijds wordt de toezichtcommissie bij een concrete beoordeling genoodzaakt een quasi-arbitraire invulling te geven aan het criterium van voldoende bekwaamheid. De Nationale Raad van de Orde der Artsen heeft op deze lacune gewezen in zijn advies van april 2022.

Een bijkomende structurele spanning schuilt in het onbeperkt geldige karakter van het visum. Hoewel de Kwaliteitswet bepaalt dat het visum de permanente bekwaamheid van de arts moet weerspiegelen, kent het visum geen vervaldatum noch een mechanisme van periodieke hervalidatie. Dit impliceert dat een arts in beginsel zijn activiteit kan verderzetten ook al vertoont zijn bekwaamheid ernstige lacunes, zolang het bevoegde toezichtorgaan niet intervenieert.

Wanneer doorverwijzen aan de orde is

De wisselwerking tussen bevoegdheid en bekwaamheid krijgt een wettelijke concretisering in de verwijzingsplicht. Wanneer een bevoegde arts geconfronteerd wordt met een gezondheidsprobleem dat de grenzen van zijn eigen bekwaamheid overschrijdt, is hij rechtens gehouden de patiënt door te verwijzen naar een arts die wél over de vereiste bekwaamheid beschikt. De formele bevoegdheid tot praktijkvoering ontheft de arts derhalve niet van de plicht zijn eigen feitelijke beperkingen te kennen en te erkennen.

De wet heeft geen specifieke strafbepaling gekoppeld aan de schending van deze verwijzingsplicht. Dit neemt niet weg dat de niet-naleving ervan aanleiding kan geven tot burgerrechtelijke aansprakelijkheid op grond van een toerekenbare tekortkoming aan de zorgvuldigheidsnorm, tot tuchtrechtelijke sanctionering door de Orde der Artsen, en in geval van ernstige nalatigheid tot strafrechtelijke vervolging wegens onopzettelijke slagen en verwondingen.

Het toezichtstelsel: instrumentarium en grenzen

De handhaving van de bekwaamheidsnorm geschiedt door twee onderscheiden instanties. De Orde der Artsen oefent een tuchtrechtelijke bevoegdheid uit ten aanzien van artsen die de regels van de medische plichtenleer schenden. Naast deze traditionele tuchtrechtelijke weg heeft de Kwaliteitswet een geheel nieuwe administratieve toezichtsstructuur in het leven geroepen, namelijk de Federale Commissie voor toezicht op de praktijkvoering in de gezondheidszorg, operationeel sinds begin 2024.

De Toezichtcommissie beschikt over een getrapt sanctie-instrumentarium. Bij een vastgestelde tekortkoming kan zij een bindend verbeterplan opleggen. Bij ernstige risico's voor de patiëntveiligheid kan zij het visum schorsen, intrekken of aan voorwaarden onderwerpen. In de rechtsleer wordt beklemtoond dat de intrekking of schorsing van het visum wegens fysieke of psychische ongeschiktheid niet als een sanctionerende, maar als een preventieve maatregel moet worden gekwalificeerd.

Het toepassingsgebied van de commissie kent evenwel een pertinente beperking: zij is uitsluitend bevoegd ten aanzien van erkende gezondheidszorgbeoefenaars. Personen die zonder enige wettelijke erkenning medische handelingen stellen, ontsnappen aan haar directe controlebevoegdheid. In dat geval dient het dossier te worden overgemaakt aan de procureur des Konings.

Een systeem met ambities, maar lacunes

De Kwaliteitswet vertegenwoordigt een conceptueel belangrijke stap in de regulering van de medische beroepsuitoefening. De erkenning dat formele bevoegdheid en feitelijke bekwaamheid twee autonome normatieve grootheden zijn die elk afzonderlijk gehandhaafd moeten worden, is juridisch-technisch een relevante vernieuwing. Het portfolio als instrument heeft bovendien de potentie om de individuele verantwoordelijkheid van de arts voor zijn voortdurende professionele ontwikkeling juridisch te verankeren.

De uitvoeringspraktijk stelt evenwel teleur. Zolang de inhoudelijke minimumnormen voor het portfolio niet bij koninklijk besluit zijn geconcretiseerd, dreigt de bekwaamheidsnorm een louter formeel karakter te behouden zonder effectieve afdwingbaarheid. Bovendien ontbreekt elke structurele koppeling met het bestaande RIZIV-accrediteringssysteem, dat artsen reeds decennialang stimuleert tot permanente bijscholing via een honorariumtoeslag. Een geïntegreerde benadering van beide stelsels zou de normatieve coherentie aanzienlijk versterken.

De komende jaren moet blijken of de nodige uitvoeringsbesluiten het systeem juridisch slagkrachtig zullen maken. Tot dan blijft de pijnlijke vaststelling overeind dat het recht wel erkent dat een arts onbekwaam kan worden, maar de instrumenten mist om dit structureel en systematisch te toetsen. Voor patiënten, artsen en juridische actoren in de gezondheidszorg is dit een lacune die dringend moet worden opgevuld.

Jane Vansweevelt, student Rechten optie politieke wetenschappen KU Leuven

​Bronnen:

Wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg, BS 14 mei 2019.

Wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, BS 18 juni 2015.

NATIONALE RAAD VAN DE ORDE DER ARTSEN, advies wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg- deontologische knelpunten en bekommernissen, 23 april 2022, a169009.

HERIJGERS C., Artsen en deontologie: De Orde der Artsen in België, Mortsel, Intersentia, 2021.

LIERMAN S., “Toezicht en handhaving in de Wet Kwaliteitsvolle Praktijkvoering” in VANSWEEVELT, T., TACK, S., DEWALLENS, F. en CALLENS, S. e.a., De Kwaliteitswet, Antwerpen, Intersentia, 2020.

NYS H., ‘Gezondheidszorgberoepen: De regels en de voorwaarden voor de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen’, in Beginselen van Belgische privaatrecht, Wolters Kluwer, 2021.

TACK S., DEWALLENS F. en CALLENS S., ‘De Kwaliteitswet’ in VANSWEEVELT T., DEWALLENS F. en LIERMAN S., e.a, Bekwaamheid en visum, Intersentia, 2022.